开发区各参保单位及参保职工：
2011年天津市医疗保险联网结算已全面实行，在此再次提示参保人员必须持《社会保障卡》（居民身份证已无法联网结算）到就诊医院进行联网结算。如遇特殊情况如定点联网医院网络故障、参保人员信息有误、或者因其它特殊原因导致无法联网结算的，才可以全额垫付。为了使垫付药费及时审核、发放，避免不必要的退票，现将2011年医药费报销的重点环节及变化部分作如下提示：
一、开发区2011医药费申报注意事项
1、2011年门（急）诊医药费申报条件：
2011年门（急）诊垫付首次申报额应超过1500元。不符合上述条件的，年度内门（急）诊垫付与联网结算累计发生额合计超过800元，可于年底一次性申报。
2、2011年门（急）诊医药费申报办理时间：
（1） 每月1-10日工作日受理药费申报。
（2）2011年药费首次申报时间为4月1日-10日工作日。
（3）周一至周四上午9点-12点、下午1点至4点，周五上午9点-12点。
3、2011年门（急）诊医药费申报时，门诊和门特病必须分开申报，并填写相对应的申报表格。
特别提示：
1、患有以下疾病并在门特联网诊断医院做完门诊特殊病备案的人员请按门诊特殊病申报：肾透析、肾移植术后抗排异治疗；癌症放、化疗、镇痛治疗；糖尿病；肺心病；偏瘫；红斑狼疮；精神病；肝移植术后抗排异；血友病；再生障碍性贫血；癫痫；慢性血小板减少性紫癜。
2、申报特殊病医药费时，如同时患有两种及两种以上门特病，应按病种分开填报。
3、请参保人员对自己就诊发生金额（联网药费+垫付药费）进行记录，本人做好记录，防止超过药费报销上限而再次申报的现象。
二、开发区2011年垫付医药费申报材料
1、门（急）诊医药费申报材料：
（1）收据社保报核联（联网医院必须加盖全额垫付章或网络故障章）；
（2）门诊费用清单（药品费清单必须完整并有批准文号）；
（3）与药费收据对应的处方底联；
（4）该职工农行发放的绿色《金穗社保卡》复印件；
（5）垫付情况说明，加盖单位公章（必须每名员工申报一份)。
（6）参保单位需按以下顺序排列并填写以下表格，必须由参保单位经办人员统一申报。
①《医疗费申报材料交接单》；
②《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付表》（津社保医支字8号表）；
③《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单》（津社保医支字9号表）；
④《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》；
⑤《医疗费申报凭证规范承诺书》。
特别提示：
（1）2011年申报垫付药费时应按医院级别分别粘贴（如不知道医院级别，请进入社保网站进行医院级别查询）。
（2）在全市定点零售药店购药，处方药需有专用发票、清单（盖医保专用章）和与之对应的定点医疗机构外购处方（盖医院外购章）。非处方药需提供专用发票和清单（盖医保专用章），不需外购处方。
（3）外伤人员，必须出示外伤经过，外伤经过描述详细，包括时间、地点、原因。
（4）异地门（急）诊就医的，需要提供急症就诊病历及诊断证明，并加盖该院的急诊章。
（5）异地安置人员申报垫付门（急）诊大额医药费时，需携带《天津市基本医疗保险异地安置人员登记表》（津社保医支字16号）复印件一同上报。
（6）申报费用中如含CT或核磁检查，必须提供相应检查报告复印件。
2、住院医药费申报材料：
（1）收据社保报核联（需加盖医院医保章）；
（2）汇总明细（需加盖医院医保章）；
（3）出院记录（需加盖医院病案室专用章）；
（4）病案首页（加盖病案室章）；
（5）诊断证明（需加盖医院医保章和诊断证明章）；
（6）该职工农行发放的绿色《金穗社保卡》复印件；
（7）垫付情况说明，加盖单位公章（必须每名员工申报一份)；
（8）参保单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由参保单位经办人员统一申报。
①《参保人员全额垫付住院医疗费交接单（参保单位）》；
②《天津市基本医疗保险费申请支付表》（津社保医支字10号表）；
③《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字11号表）；
④《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》；
⑤《医疗费申报凭证规范承诺书》；
⑥ 其它需要提交材料。
特别提示：
在住院期间因该院医院条件受限（例如：必须做的检查该院没有设备）而必须在外院门诊检查的，原则上应由住院医院全额垫付后将费用记入住院费中，住院医院不能垫付而必须由患者本人垫付的，应向分中心申请登记，申请登记时应提供个人书面申请、住院医院开具的必须到外院检查的证明，经核实批准后可以在门诊就诊，住院期间发生的门诊检查费用按门（急）诊大额的有关规定给予支付。院外检查在一个住院期间原则上不得超过2次，住院期间因其他情况发生的门诊费用，不予支付。
3、门诊特殊病医药费申报材料：
（1）收据社保报核联（联网医院需加盖全额垫付章或网络故障章）；
（2）门诊费用清单（药品费清单须有批准文号）；
（3）与收据对应的处方底联；
（4）门特相应的检查报告；
（5）参保单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由参保单位经办人员统一申报；
（6）该职工农行发放的绿色《金穗社保卡》复印件；
（7）垫付情况说明，加盖单位公章（必须每名员工申报一份)；
①《医疗费申报材料交接单》；
②《天津市基本医疗保险费申请支付表》（津社保医支字10号表）；
③《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字11号表）；
④《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》；
⑤《医疗费申报凭证规范承诺书》；
⑥ 其它需要提交材料。
三、表格填写及票据粘贴要求
1、《医疗费申报凭证规范承诺书》应按申报类别如实填写，住院和门特填写基本医疗保险栏；
2、《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字11号表）勿忘填写医院名称和票据张数栏；
3、《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单》（津社保医支字9号表）勿忘填写票据张数栏；
4、《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》按每张票据逐行、分项目填写，填写时对应收据项目（药品费、检查费、治疗费、手术费）填写，无对应收据项目填写其它项。
特别提示：
①自2011年4月药费申报开始，请参保单位在申报药费时以每个员工为单位进行申报，每类级别医院分别粘贴《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》，分别填写《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单》（津社保医支字9号表），并在9号表右上角注明医院级别。举例说明1：赵某于2011年度分别在一级、二级、三级3个级别的医院发生门（急）诊药费，单位在为其申报药费时，按3个医院级别分别粘贴并填写《个人申报支付表》，对应医院级别分别填写3份9号表，1份交接单、1份8号表、1份承诺书。举例说明2：赵某于2011年度发生门特垫付药费，单位在为其申报药费时，粘贴并填写《个人申报支付表》，并分别填写1份交接单、1份10号表、1份11号表、1份承诺书。
②每个员工申报的垫付门（急）诊大额医药费按照医院级别分类汇总票据、费用清单、处方和挂号条，每个医院级别票据、挂号条分别单独粘贴在《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》上，但挂号条编号与相同级别医院收据编号必须相接，挂号条金额只填写诊察费。
开发区社保分中心
二○一一年三月九日 |
